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脉诊的“分量”中医诊断
2013-04-11 18:03:01   来源:中医中药百科网   评论:0 点击:12

一、脉诊用于疾病的诊断
 
  脉诊,在疾病的诊断中起着决定性的作用。若用数字来估量,大约可占50%~90%。
 
  或问,自古以来,四诊依其诊断价值来排列,当依次为望、闻、问、切,而笔者认为脉诊起着决定性作用,岂不有违古训?不可否认,本人确同传统观点持有异议。笔者认为,望闻问切是四诊在诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列。医者看病,总是先望病人之神色形态,闻其气息音声,问其所苦,再诊其脉,以明确诊断。若论四诊的重要性,当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的三个要素的判断,都起着重要作用。
 
  中医的一个完整诊断,要有三个要素 一是病性,二是病位,三是程度。这三个要素可概括为“三定”,即定性、定位、定量。例如患者喘,性质为热,病位在肺,热势较重,诊断就是“肺热壅盛”。热是性质,肺是病位,热邪壅盛是程度。具备这三个要素,才算是个完整的诊断,但还不能说是个正确诊断。因诊断正确与否,还要以临床实践来检验。主观与客观相符,取得了预期疗效,才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏,主客观不符,虽然诊断是完整的,但未必是正确的。在明确诊断的这三个要素中,脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。
 
  1.关于疾病性质的判断,主要依据脉诊来判断,这在经典医籍中有很多记载。如 《金匮》肺痿篇 “脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。”《金匮》疟篇 “疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。”《伤寒论》27条 “太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”《金匮》脏腑经络篇 “病人脉浮在前,其病在表;浮者在后,其病在里。”类似的记载,在经典医籍及历代文献中比比皆是,不胜枚举。据笔者30余年临床实践,对此有深切的体会,而且对脉诊也愈来愈倚重。
 
  疾病的性质,无非是寒热虚实,都可以在脉象上得到反映。反过来,就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言,证实脉实,证虚脉虚,热则脉数,寒则脉迟,这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人;或症状很少,缺少辨证的足够依据的病人;或症状特多,令人无从着手的病人,这时更要依据脉诊来判断。
 
  2.关于病位的判断,也主要依据脉象,并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变,又出现心经的症状,则可判断病位在心;若出现肺经的症状,则可判断病位在肺,余皆仿此类推。但有些病人,症状在上而病位在下,或症状在下而病位在上,这就更须依赖脉诊进行判断。如一人后头痛四日,别无他症,随诊的实习学生以为外感,欲予辛凉解表剂。余诊其脉尺浮,此为相火旺,淫于膀胱经,沿经上灼而后头痛,改用知柏地黄丸而愈。
 
  3.关于疾病轻重程度,这是个既模糊又确切的概念。说它模糊,是因为难以量化;说它确切,是指医者必须明确病情的轻重,以指导用药治疗。如肺热用石膏,究竟是用50g,还是10g,不明确病情的轻重,就无法确定适当药物及用量。病重药轻不成,病轻药重也不成。疾病的轻重程度,也可以从脉上来判断。如脉数有热,越数实有力,热就越重,数轻则热轻。
 
  明确了诊断中这三个要素,一个完整的诊断也就形成了。这就是脉诊在诊断中的价值。
 
  至于以脉定症,须加分析。有的医生只诊脉,便滔滔不绝地叙述病人的症状。随着经验的积累,诊脉可以描述一部分症状,或多或少,随经验多寡而异。但以脉定症,终究不是一个普遍规律。因为一脉可代表几种病理变化;一种病机,又可出现许多不同的症状,只凭诊脉,难以准确地描述病人症状。所以我们在讨论脉诊的意义时,只提定性、定位、定量这三定,而不提定病、定症。有些脉书往往机械地罗列某脉主某病、某症,教人按图索骥、刻舟求剑,就难免堕入形而上学。正如《脉学辑要》所云 “有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措。安可以万变之证,予隶于脉乎。”
 
  二、脉诊用于判断疾病的转归及预后
 
  疾病不是静止的,有着性质、病位、程度的不断变化。这些变化,决定着疾病的转归和预后。
 
  首先,在疾病过程中,病因是不断变化的。例如外感病中,开始因感受寒邪,寒邪蕴久化热,热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变,是由于病因的改变,病的性质亦随之而变,这些改变,主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒;待寒邪化热,脉转浮洪数;侍伤阴化燥,脉又转为细数。
 
  病性的改变 疾病可由阳证转为阴证,由实证转为虚证,由热证转为寒证等。这种改变,亦主要依据脉象来判断。如原为实脉,逐渐出现按之无力的表现,标志着正气已衰,病性由实转虚。
 
  病位的改变 根据脉象的相应变化,可以判断病位的改变。如《伤寒论》第4条 “脉静者为不传,脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深,由表入里,病势加重。又如温病热入营分,热邪内陷营阴,脉沉细数急。当治疗后,脉由沉位而外达于中位、浮位,脉细数逐渐变为洪数,则标志营热已透转气分,病位由深转浅,由里透外。
 
  疾病轻重程度的改变,亦主要据脉以判断。如上例《伤寒论》4条太阳病脉由数急到静,病情减轻;数急加重,则病情加剧。
 
  对疾病预后的判断,也倚重于脉。历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、真脏脉、怪脉、有无胃气、神、限等论述,对疾病预后有重要价值。
 
  三、脉象变化的灵敏性
 
  脉象作为疾病诊断、转归、预后判断的主要依据,总的来说是比较灵敏的,往往先于自觉症状和病情改变而出现。如《金匮》虚劳篇 “夫男子平人,脉大为劳,脉极虚亦为劳。”所谓平人,就是病者尚无不适之感,但脉已出现明显变化,已成为较重笃的虚劳证。甚至古代有些医案记载,当病者尚无感觉时,脉象示真气已绝,根本已离,知其将不久于人世。笔
 
 
  者在教学中给学生诊脉时,很多人都无自觉症状,但脉象正常的并不多,脉象的变化可先于症状而出现。又如,在病房会诊时,病人因高热入院,当体温降至正常时,认为病已愈,可出院。可是诊其脉仍躁数,可断定不出半日,热将复起。而且依据脉的躁数程度,大致可估量体温升高的幅度。也有的虽然体温尚高,但脉已趋静,亦可预知体温将一日左右可正常。这说明脉象的变化是比较灵敏的,.对疾病的发生发展、预后转归的判断有重要价值。当然,脉也有滞后现象,有的病人已出现明显的病变,而脉象变化不著。如《金匮》呕吐篇 “下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。”《金匮》痰饮篇 “支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。”临床也确遇到一些此类现象,如肾炎病人,脉已正常,尿蛋白未除。但总的来说,脉象的变化是灵敏可靠的。
 
  名师介绍 李士懋(1936.7~)男,山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师,中基专业博士生导师,高徒导师。长期从事中医临床及中医内科温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医脏象学,主要研究方向为中医心脑理论与心脑血管病的研究。临床崇尚经方,形成以脉诊为中心的辩证论治方法。擅长中医急症及心脑血管病。

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